1. একটি অ্যাপয়েন্টমেন্টের জন্য অনুরোধ করুন
2. সম্পূর্ণ রোগীর তথ্য ফর্ম

এই প্রক্রিয়াটি আপনাকে সম্পূর্ণ করতে বিভিন্ন ফর্মের মধ্য দিয়ে নিয়ে যাবে সেইসাথে পড়া এবং দেখার তথ্য। আমরা সুপারিশ যে আপনি রিজার্ভ 30 মিনিট প্রক্রিয়াটি সম্পূর্ণ করতে। আপনার কাছে একজন রোগীর শিক্ষকের সাথে এই সমস্ত ফর্ম এবং তথ্য পর্যালোচনা করার সুযোগ থাকবে।

আপনার অগ্রগতি সংরক্ষণ এবং পরবর্তী সময়ে চালিয়ে যাওয়ার একটি বিকল্প রয়েছে। আপনি যদি এটি চয়ন করেন, আপনি চালিয়ে যাওয়ার জন্য একটি লিঙ্ক সহ একটি ইমেল পাবেন৷ আপনি ফর্মগুলি শুরু করতে যে ব্রাউজারটি ব্যবহার করেছিলেন অনুগ্রহ করে একই ব্রাউজারে চালিয়ে যান৷ আপনি যদি অন্য ব্রাউজারে চালিয়ে যান তাহলে আপনি ত্রুটি পেতে পারেন।

আমি শুরু করতে প্রস্তুত!

আপনি নিম্নলিখিত ক্রমে আমাদের এই তথ্য প্রদান করবেন:

1. যোগাযোগের তথ্য: আমরা আপনার সাথে যোগাযোগ করার জন্য তথ্য অনুরোধ করি — সেইসাথে জরুরী যোগাযোগের তথ্য প্রয়োজন হলে।
2. (শুধুমাত্র গর্ভপাত রোগীদের জন্য)  গর্ভপাতের ধরন সম্পর্কে তথ্য: আমরা চাই আপনি এই তথ্য পর্যালোচনা করুন সাবধানে। এটি বিভিন্ন গর্ভপাত পদ্ধতি, তাদের শক্তি এবং তাদের চ্যালেঞ্জগুলির একটি ওভারভিউ প্রদান করবে। আপনাকে স্বীকার করতে বলা হবে যে আপনি এই উপাদানটি পর্যালোচনা করেছেন এবং বুঝেছেন। যদিও আপনার গর্ভপাতের ধরনের পছন্দ থাকতে পারে, অনুগ্রহ করে মনে রাখবেন নিরাপত্তা এবং স্বাস্থ্য নিশ্চিত করার জন্য FCHC-এর চিকিৎসা কর্মীদের সাথে পরামর্শ করে সিদ্ধান্তটি আপনার দ্বারা নেওয়া হবে।
3. চিকিৎসা ইতিহাস: যতটা সম্ভব পুঙ্খানুপুঙ্খভাবে এটি সম্পূর্ণ করুন. আপনার অ্যাপয়েন্টমেন্টের আগে আমাদের একজন রোগীর শিক্ষকের সাথে আপনার এটি পর্যালোচনা করার সুযোগ থাকবে।
4. (শুধুমাত্র গর্ভপাত রোগীদের জন্য) জনসংখ্যা সংক্রান্ত তথ্য:  ভার্জিনিয়া রাজ্যের আইন মেনে চলার জন্য, আমাদের কেন্দ্রকে গর্ভপাতের যত্নের রোগীদের সম্পর্কে জনসংখ্যা সংক্রান্ত তথ্য সংগ্রহ করতে হবে। এই বাক্সের তথ্যগুলি ডিভিশন অফ ভাইটাল রেকর্ডস, ভার্জিনিয়া ডিপার্টমেন্ট অফ হেলথ-এ জমা দেওয়া হয়েছে৷ আমরা জমা দিই কোন সনাক্তকরণ তথ্য এর সাথে.
5. (শুধুমাত্র গর্ভপাত রোগীদের জন্য) গর্ভপাতের সুবিধা, বিকল্প এবং ঝুঁকি: আমরা আপনাকে এই নথিটি পড়ার এবং প্রাপ্তি স্বীকার করার জন্য জিজ্ঞাসা করি। আপনি এই তথ্য ডাউনলোড করার একটি সুযোগ পাবেন.
6. (শুধুমাত্র গর্ভপাত রোগীদের জন্য) গর্ভপাতের সম্মতি ফর্ম: আমরা চাই যে আপনি এটি পড়ুন এবং স্বীকার করুন যে আপনি উল্লেখিত শর্তাবলী পড়েছেন এবং বুঝেছেন এবং সম্মত হন। আপনি এই ফর্ম ডাউনলোড করার সুযোগ পাবেন.
7. (শুধুমাত্র পদ্ধতিগত গর্ভপাত রোগীদের জন্য) এনেস্থেশিয়া এবং সেডেশন সম্মতি ফর্ম: আপনি যদি একটি পদ্ধতিগত গর্ভপাত বিবেচনা করছেন, আমরা আপনাকে এই ফর্মটি পর্যালোচনা করতে এবং প্রাপ্তি স্বীকার করতে বলব৷ আপনি আপনার ব্যক্তিগত অ্যাপয়েন্টমেন্টে এই ফর্মটিতে স্বাক্ষর করবেন।
8. (শুধুমাত্র গর্ভপাত রোগীদের জন্য) গর্ভপাতের পরে যত্নের নির্দেশাবলী:  আপনি যে ধরনের গর্ভপাত নির্বাচন করছেন তার জন্য অনুগ্রহ করে যথাযথ নির্দেশাবলী পড়ুন।
9. বীমা তথ্য এবং সম্মতি: আপনি যদি বীমা ব্যবহার করেন তবে আমাদের প্রয়োজন যে আপনি স্বীকার করুন যে আপনি আমাদের বীমা নীতি পেয়েছেন এবং বুঝতে পেরেছেন।
10. HIPAA গোপনীয়তা বিজ্ঞপ্তি:  আমরা আমাদের কেন্দ্রে আপনার যত্ন সম্পর্কিত আমাদের গোপনীয়তা অনুশীলনের একটি সারসংক্ষেপ উপস্থাপন করি। আমরা আপনাকে এই গোপনীয়তা নীতি স্বীকার করতে চাই এবং আমরা আপনাকে আপনার অ্যাপয়েন্টমেন্টের সময় একটি মুদ্রিত অনুলিপি পাওয়ার বিকল্প দিয়েছি।
11. ই-স্বাক্ষর এবং তারিখ:  আপনার ব্যক্তিগত অ্যাপয়েন্টমেন্টে নিবন্ধন ত্বরান্বিত করার জন্য, আমরা আপনাকে সময়ের আগে এই ফর্মগুলিতে বৈদ্যুতিনভাবে স্বাক্ষর করার সুযোগ প্রদান করি। আপনার ব্যক্তিগত অ্যাপয়েন্টমেন্টে এই ফর্মগুলি এবং আপনার স্বাক্ষর পর্যালোচনা করার সুযোগ থাকবে। আজ এই ফরমে ই-স্বাক্ষর করা হচ্ছে ঐচ্ছিক।

আবার, যে দয়া করে নোট করুন আপনি আপনার অ্যাপয়েন্টমেন্টে পর্যালোচনার জন্য এই ফর্মগুলি পাবেন।  

** বিঃদ্রঃ: আপনি সফলভাবে আপনার ফর্ম জমা দেওয়ার পরে woṃeṇfirst@fallschurchhealthcare.com থেকে একটি নিশ্চিতকরণ ইমেল পাবেন৷ যদি তুমি করো না নিশ্চিতকরণ ইমেলটি পান, অনুগ্রহ করে আপনার স্প্যাম ফোল্ডারটি পরীক্ষা করুন এবং আপনি যদি এখনও এটি দেখতে না পান তাহলে অনুগ্রহ করে ফোন (703-532-2500) বা আমাদের ওয়েবসাইটে যোগাযোগ ফর্মের মাধ্যমে আমাদের সাথে যোগাযোগ করুন৷

আমি শুরু করতে প্রস্তুত!